실손보험은 대한민국 국민이라면 대부분이 가지고 있는 보험 중 하나다. 왜냐하면 병원 진료를 받을 경우 청구된 실제 비용만큼 보험금으로 돌려받을 수 있는 제도이기 때문이다. 그런데 이런 실손보험에도 세대가 있어 최근에는 4세대 실손보험 가입 전환을 요청하는 경우도 많다. 그리고 최근에는 실비보험료 인상 이슈와 실손의료보험 청구 간소화법 이슈가 있어 변화 국면을 맞고 있다. 이에 대한 내용을 전반적으로 정리해 본다.
실손의료보험이란?실손의료보험이란 병·의원·약국에서 여러분이 치료받는 과정에서 실제 지출한 의료비나 약제비를 보상하는 보험을 말한다. 흔히 이를 줄여 실손보험, 실비보험이라고 말한다.
이 같은 실손의료보험은 이런 가입 의무가 없음에도 1999년 출시된 이후 가입자가 급증해 현재는 약 4000만명 이상이 가입하고 있다. 그래서 제2의 건강보험으로 불리기도 한다.기본적으로 실손의료보험은 보험료가 갱신된다. 즉 질병에 걸릴 위험률과 보험금 지급 실적을 반영해 보험료가 지속적으로 변경되는 것이다. 그래서 당연히 나이가 들면 보험료가 증가할 수밖에 없고 장기간 납입해야 하기 때문에 빨리 가입할수록 유리하다는 얘기를 하기도 한다.실손의료보험 가구 이 같은 실비보험은 가입 시기, 자기부담금, 갱신주에 따라 가구를 구분하고 있다. 현재는 4세대 실손보험까지 나와 있는 상태라 신규 가입은 4세대 실손보험만 가능하다.
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위 표를 보면 1세대에서 4세대로 갈수록 자기부담금이 증가하고 갱신 주기도 짧아진다는 특징이 있음을 알 수 있다. 참고로 전체 실손보험 가입자의 80% 이상은 1·2세대 가입자인 것으로 알려졌다. 그런데 실비보험료는 왜 인상되는가?실비보험은 기본적으로 의료비를 증가시키는 경향이 있다. 예를 들어 내가 다쳤을 때 치료를 받는데 3번만 받아도 충분하지만 10번 받는다. 이유는 어차피 의료비가 100% 지급되기 때문이다. 세 번 치료받는 것을 10번 치료받으면 의사나 환자 모두 좋다. 다만 보험사는 골치가 아프다.이런 구조적 이유로 과잉진단이 성행하면 고객의 의료비를 보험금으로 지급해야 하는 보험사들은 갈수록 손해를 보게 된다.
한 자료에 따르면 2021년 9월 기준으로 손해 보험 회사의 실손 보험 손해율은 130%를 초과했다고 한다. 이는 보험 회사가 100만원의 보험료를 받았지만, 지급한 보험금은 130만원이라는 뜻이다.(물론 지금은 2021년 수준은 아니다.)다만 실제 손해 보험의 보험료 인상은 보험사가 임의로 정해질 것은 아니다. 금융 당국과 협의해야 한다. 그래서 실비 보험의 인상을 하는 보험 회사는 무조건 나쁘다고만 말할 수는 없다.어쨌든 가입자의 입장에서는 이런 실비 보험료 인상에 관련된 내용에 각별한 관심이 요구된다.실제 손해 보험으로 전환해야 하는가?이런 상황에서 고민하는 부분은 실제 손해 보험에 가입한 보험 가입자들이다. 가구가 낮을수록 자기 부담금이 낮지만 이를 유지하기 위해서는 많은 보험료를 납부해야 하기 때문이다. 그런데 자기 부담금 비율이 높은 4세대 실제 손해 보험에 전환하면 기존에 낸 보험료가 아깝기도 매우 고민하고 있다. 그래서 제4세대 실손 보험의 특징을 좀 알아야 한다.
4세대 실손보험 40세 남성의 평균 월 보험료를 기준으로 보면 1세대 4만원, 2세대 2만5천원, 3세대 1만3천원, 4세대 1만2천원 정도다. 1세대에 비하면 약 3배 정도 낮은 금액이라고 할 수 있다. 우선 가격이 저렴하다는 것은 매우 큰 장점으로 다가온다.
그런데 4세대 실손보험은 우리가 가입한 자동차보험과 비슷한 구조를 갖고 있다. 즉 사고를 내면 보험료가 오르고, 무사고라면 보험료가 떨어진다는 것이다.
비급여 진료를 받고 150만원 미만의 보험금을 받으면 100%, 300만원 이상 300만원 미만을 받으면 200%, 150만원 이상을 받으면 300% 보험료가 할증된다.따라서 4세대 실손보험 전환을 고민하고 있다면 아래와 같이 몇 가지 요소를 고려해야 한다.병원에도 자주 가지 않고 도수치료 등도 받지 않는 경우, 4세대 실손보험 전환이 유리병원에 잘 통하거나 도수치료 등을 많이 받는 경우 4세대로 전환할 것을 비추천 백내장 수술, 정신과 치료가 예정되거나 진행 중인 경우, 피부과를 자주 다니는 경우 등은 본인의 상황에 맞게 시행하는데 이는 절대적이지 않다. 본인의 상황에 맞게 적용해야 한다. 실손의료보험 간소화 청구법이 뭐야?그리고 5월 16일 ‘실손보험 청구 간소화법’이 국회 정무위원회 법안심사소위에서 통과됐다고 한다.실제 손해 보험 청구 간소화 법은 보험 회사가 실제 손해 보험 청구 절차를 전문 중계 기관에 위탁하고 청구 과정을 전산화(간소화하도록 하는 내용을 담은 보험업 법 일부 개정 법률안이다. 이 제도가 적용되면 실제 손해 보험 가입자인 환자는 병원에 요청하는 것만으로도 쉽게 실제 손해 보험금을 지급될 수 있다. 요청하면 병원에서 중계 기관을 거치고 보험 회사에 필요한 서류를 전송하고 있기 때문이다. 우선 편리성 면에서 매우 좋은 제도라고 생각한다. 그러나 좋은 점만 있는 것은 아니다.[실손 의료 보험 간소화 청구의 주요 문제] 보험 회사에 오픈하는 실손 보험금 청구 기록과 질병 정보가 많을수록 새로운 보험에 가입할 때 불리하게 될 가능성이 있다. 보험료가 할증되거나 부담 보험의 조건이 붙거나 높은 유병자 보험에 가입해야 할 가능성이 있다. 최악의 경우 보험 가입이 거부될 수 있다.중계 기관 지정이 어렵다. 현재 건강 보험 세개 평가원이 유력하지만 의료계의 반대가 거세다.과연 어떻게 결정되고 진행될지, 시간이 지나고 보지 않으면 모른다.그동안 4세대 실손보험 전환 및 보험료, 실손의료보험 청구 간소화법의 영향에 대해 알아봤다. 부디 여러분의 보험 관리에 도움이 되는 정보였기를 바란다.